[별지 제3호서식]

기 증 신 청 서 1. 기증신청자
인적 사항	성 명		생년월일 (성별)
	주 소		전화번호
			핸드폰
2. 기증신청목록개요
구 분	종 류	권(건)수	비 고
계
도 서
비도서
기 타
3. 신청취지 「서울특별시 강동구립도서관 설치 및 운영 조례」제24조 및 같은 조례 시행규칙 제17조의 규정에 따라 본인 소유의 별첨 목록자료에 대하여 귀 도서관에 기증하고자 신청합니다. 또한, 아래의 조건에 이의 없이 따를 것을 동의합니다. 가. 기증과 관련한 조례 및 시행규칙을 준수한다. 나. 수증 채택여부 판단에 관여하지 않는다. 다. 비 채택된 기증신청 자료는 즉시 수령하며, 기한 내에 수령하지 않을 때에는 임의로 처분하여도 이의를 제기하지 않는다. 년 월 일 신청 및 동의인 : ( 인 또는 서명 ) 강동구청장 귀하